La présente étude a été réalisée dans 15 (Alaotra Mangoro, Amoron’i Mania, Analamanga, Atsinanana, Atsimo Andrefana, Boeny, Diana, Haute Matsiatra, Ihorombe, Melaky, Menabe, Sofia, Sava, Vakinankaratra, Vatovavy Fitovinany) des 22 régions de Madagascar. Ces régions sont les zones d’intervention de l’USAID dans le pays, dans lesquelles œuvrent principalement les 2 organismes bilatéraux de l’USAID, JSI/MAHEFA et MSH/MIKOLO. En outre, ces régions abritent 77.9% (17 018 871/21 842 167) de la population nationale malgache (INSTAT Madagascar 2013b). Cette étude entre dans le cadre de l’évaluation initiale du programme MCSP (survie de la mère et de l’enfant) de l’USAID à Madagascar. En effet, ce programme fournira un appui technique au Ministère de la Santé pour la réduction de la mortalité maternelle et néonatale à travers l’amélioration de la qualité des offres de services en santé et en mettant en œuvre des interventions basées sur l’évidence tout au long du continuum de soins, de la grossesse jusqu’à la période post-partum.

Cette étude quantitative transversale a été effectuée au niveau des établissements sanitaires publics. La liste des centres de santé de base (CSB) dans lesquels travaillent JSI/MAHEFA et MSH/MIKOLO, et la liste nationale des hôpitaux publics constituent les bases de sondage de notre échantillonnage. Les différents types d’établissements sanitaires publics existant dans le pays ont été inclus dans notre évaluation. Dans chaque région, deux centres de santé de base niveau 2 (CSB), un hôpital de référence et un hôpital universitaire ont été sélectionnés, à l’exception des régions de Boeny et Atsinanana avec l’ajout d’un CSB supplémentaire et la suppression d’un hôpital de référence de district (CHD). Comme seules les 6 régions contenant la capitale des ex-provinces du pays possèdent un hôpital universitaire (CHU), notre échantillon comprend 6 CHU. Pour ces 6 régions, 1 hôpital de référence de district (CHD) a également été inclus. Concernant les 9 autres régions, 1 hôpital de référence régional (CHRR) pour chaque région a été sélectionné et inclus dans notre échantillon. Par ailleurs, le critère de sélection des centres de santé de base ou CSB est leur proximité d’un hôpital de référence de district ou régional (CHD ou CHRR) qu’ils ne sont pas à plus de 50 km et à plus de deux heures de route en voiture . Ainsi, un échantillon représentatif de 52 établissements sanitaires publics, dont 6 hôpitaux universitaires CHU, 14 hôpitaux de référence (9 CHRR au niveau régional et 5 CHD au niveau district) ainsi que de 32 centres de santé de niveau primaire CSB a été enquêté pour refléter l’état des offres de service en santé maternelle et néonatale dans ces 15 régions de Madagascar. Cet échantillon a permis de répondre aux besoins d’information du programme et convient aux ressources allouées à MCSP Madagascar.

L’outil SARA (Service Availability and Readiness Assessment) developpé par l’OMS et l’USAID, destiné à fournir des informations essentielles sur l’état du système de santé à travers les indicateurs traceurs (O’ Neill et al. 2013; WHO 2013), a été adapté aux besoins de cette évaluation. Durant la période de collecte des données sur le terrain, le formulaire SARA a été rempli à la fois sur tablette, avec la plateforme CommCare ODK (CommCare Open Data Kit, USA, www.commcarehq.org) et sur version papier. L’évaluation des ressources humaines dans les formations sanitaires a été effectuée au moyen d’un entretien avec le médecin chef et les personnels clés dans l’unité maternité des établissements sanitaires publics. La collecte de données sur la section et l’évaluation de la disponibilité et de la formation des agents de santé offrant les services de santé maternelle et néonatale, a duré approximativement une heure. La collecte sur terrain a été réalisée par 9 équipes enquêtrices comprenant chacune 1 médecin superviseur et 3 sages-femmes; elle a duré 3 semaines au cours du mois de septembre 2014.

Etant donné que cette évaluation ne se porte pas sur des sujets humains, l’approbation d’un comité d’éthique n’a pas été requise. Néanmoins, une autorisation du Ministère de la Santé a été obtenue pour la conduite de cette évaluation dans les 15 régions.

A chaque fin de journée, les données saisies sur tablette ont été synchronisées avec le serveur cloud de CommCare ODK par chaque superviseur des équipes. Et le lendemain matin, le spécialiste des données les récoltait sous format Excel (Microsoft, USA). Ces données ont été ensuite compilées et analysées avec le SPSS20.0 (SPSS Inc, Chicago) selon le type d’établissement sanitaire (centre primaire CSB, hôpital de référence CHRR/CHD et hôpital universitaire CHU). Cette méthode d’analyse permet de considérer les différences dans les normes des agents de santé appliquées dans le pays pour chaque type d’établissement sanitaire, telles que le gynéco-obstétricien, l’anesthésiste et le technicien de laboratoire exerçant uniquement dans les hôpitaux et inversement, les agents communautaires travaillant uniquement au niveau des CSB et pareillement, le pharmacien au niveau du CHU qui pourrait être un dispensateur de médicaments au niveau des centres primaires. Cette étude a comme intérêt principal, d’évaluer la disponibilité des agents de santé qualifiés offrant les services de santé maternelle et néonatale, selon l’outil de collecte SARA. Ainsi les agents de santé, ayant déclaré avoir reçu une formation ou un recyclage depuis 3 ans et plus, ne sont pas considérés comme qualifiés.

Cette étude rapporte que le nombre médian de médecins variait de 1 (CSB), 3 (CHRR/CHD) à 6 (CHU) tandis que celui des sages-femmes variait de 1 (CSB), 6 (CHRR/CHD) à 26 dans les CHU. En revanche, le nombre médian de gynécologues obstétriciens au niveau des hôpitaux était de 1, alors que certains hôpitaux de référence n’avaient pas de gynécologue obstétricien pour assurer les opérations césariennes.

Concernant les formations récentes dans le domaine de la santé de la mère et de l’enfant, la distribution des personnels qualifiés variait selon le type d’établissement sanitaire (CSB, CHRR/CHD et CHU). Les deux-tiers des gynécologues obstétriciens et plus de la moitié des sages-femmes, ayant reçu une formation au cours des 2 dernières années, exerçaient au niveau des hôpitaux universitaires. Par contre, la moitié des médecins formés en santé maternelle et néonatale travaillaient dans les centres de santé de base. De plus, la disponibilité des ressources humaines qualifiées, ayant eu une mise à jour récente sur leurs connaissances et compétences techniques sur la santé de la mère et de l’enfant, variait de 0% à 92% dans les différentes régions évaluées. Sur les 15 régions, huit avaient une très faible proportion (< 20%) d’agents de santé qui avaient reçu une récente formation en santé maternelle et néonatale. Seules les 3 régions, Atsimo Andrefana, Boeny et Vatovavy Fitovinany ont bénéficié de récentes formations sur la santé de la mère et de l’enfant parmi les 15 régions évaluées, probablement dû à l’existence de partenaires techniques qui n’ont pas cessé leur appui durant la récente crise socio-politique dans le pays.

Ces résultats mettent en exergue d’une part la déficience en ressources humaines dans les établissements sanitaires publics, et la carence en formation sur les récentes mises à jour des connaissances et compétences en santé maternelle et néonatale d’autre part. Pourtant, ces problèmes de pénurie de prestataires de santé sont largement communs aux pays d’Afrique qui ont en moyenne 2.6 médecins et 12 infirmières ou sages-femmes pour servir 10 000 personnes (INSTAT Madagascar 2013b). Dans le cas de Madagascar, cette densité descend encore à 1.6 médecin pour 10 000 personnes (INSTAT Madagascar 2013b).

En outre, les prestataires de santé disponibles dans les centres sanitaires pour les soins de la mère et de l’enfant manquent souvent également de formation et de mise à jour de leurs connaissances et compétences techniques (WHO 2014b). Pour y remédier, la délégation de tâches à des prestataires de santé moins qualifiés (Niango et al. 2010) représente une des stratégies appliquées pour permettre une offre de soins maternels et néonatals, surtout dans les établissements manquant de personnel qualifié (Dovlo 2004). A titre d’illustration, les sages-femmes sont déjà autorisées à administrer du sulfate de magnésium dans les établissements sanitaires à Madagascar (Jennings et al. 2011). Une autre stratégie est d’intégrer les agents communautaires dans le système de santé, recommandée notamment dans les pays en cours de développement (Fujioka & Smith 2011). Au cours des dernières années, Madagascar a établi une politique de santé communautaire qui vise à améliorer l’offre de services en santé à travers les agents communautaires rattachés au niveau des centres de santé primaires. Et récemment, le Ministère de la Santé en collaboration avec des partenaires techniques comme l’UNICEF et l’UNFPA a contractualisé des paramédicaux pour répondre aux besoins importants de ressources humaines au niveau des centres de santé de base.

Cependant, le renforcement en effectif des prestataires de santé ne suffit pas pour offrir les services de santé. En effet, le renforcement en capacité de ces prestataires, spécifiquement dans le domaine de la santé maternelle et néonatale serait primordial car un personnel qualifié serait en mesure de répondre aux besoins en soins maternels vitaux pour la réduction effective de la mortalité maternelle (Zulu et al. 2014). Comme nous le démontrent les résultats de cette évaluation, la disponibilité des agents de santé qualifiés offrant les services de santé maternelle et néonatale est assez faible, inférieure à 20% pour 8 parmi les 15 régions évaluées. De même, le renforcement continu de la capacité des prestataires de santé aurait un impact positif sur la réalisation des interventions conduisant à l’amélioration de la santé maternelle et néonatale (Ariff et al. 2010; Zulu et al. 2014). Même si les activités de formation de mise à jour des compétences techniques des prestataires de santé font déjà partie d’une des priorités actuelles du Ministère de la Santé et de toutes les parties prenantes de la santé maternelle et néonatale, les résultats de cette évaluation démontrent une grande lacune dans le renforcement des capacités des agents de santé dans les établissements sanitaires publics.

Afin d’optimiser les efforts du pays dans la réduction de la mortalité maternelle et néonatale, il est important que les efforts du Ministère de la Santé et de tous les partenaires techniques et financiers soient coordonnés et renforcés. Le volet des ressources humaines qualifiées pour prodiguer les offres de services de santé devrait être une des priorités des stratégies pour l’accélération et la continuité de la réduction de la mortalité maternelle et néonatale, même si les objectifs 4 et 5 du millénaire pour le développement ne seront pas atteints pour Madagascar.

Ultérieurement, cette étude pourrait être étendue aux 7 autres régions du pays afin d’obtenir un tableau de la disponibilité des agents de santé qualifiés pour assurer les services de santé maternelle et néonatale dans les établissements sanitaires publics à l’échelle nationale. De plus, une étude sur l’observation des soins réalisées par les agents de santé dans ces établissements sanitaires pourrait également compléter cette présente évaluation. En outre, la conduite d’une évaluation de la compétence technique en santé maternelle et néonatale des agents de santé exerçant dans les établissements sanitaires publics qui montrerait les besoins réels en formation (Ariff et al. 2010), serait idéale pour appuyer la stratégie de renforcement de la capacité technique du personnel de santé à l’échelle nationale. En effet, l’augmentation de la disponibilité des agents de santé qualifiés en santé maternelle et néonatale dans les établissements sanitaires publics serait un atout pour Madagascar dans son effort continu pour la réduction de la mortalité maternelle et infantile.

L’échantillonnage des sites évalués constitue une limite importante dans cette étude. En effet, les sites sont tous localisés dans les 15 régions d’intervention de l’USAID et leur sélection raisonnée dans les bases de sondage dépendait de leur proximité d’un hôpital de référence. Néanmoins, cette évaluation couvre tous les niveaux d’établissements sanitaires du système public, allant des hôpitaux universitaires, des hôpitaux de référence de la région et des districts jusqu’aux centres de santé de base. Par ailleurs, cette étude n’a pas réalisé une évaluation des connaissances techniques des prestataires de santé, ni de leurs aptitudes à offrir les services aux clients, comme il a été fait précédemment (Banchani & Tenkorang 2014; Bazant et al. 2013; Ranjalahy et al. 2011). Cette évaluation a permis d’avoir un aperçu de la disponibilité des prestataires de santé qualifiés offrant les services de santé maternelle et néonatale dans les 15 régions, mais ne serait pas généralisable au niveau national sans la conduite d’autres études complémentaires, notamment l’évaluation de la connaissance et de la compétence technique des agents de santé dans le domaine de la mère et de l’enfant (Ariff et al. 2010).

L’objectif de cette étude était d’évaluer la disponibilité des agents de santé qualifiés pouvant offrir les services de santé maternelle et néonatale dans les établissements sanitaires publics. L’outil SARA de l’OMS a servi pour la collecte de données quantitatives sur les ressources humaines et leur formation récente en santé maternelle et néonatale au cours des 2 dernières années, auprès des 52 établissements sanitaires publics comprenant 6 hôpitaux universitaires, 14 hôpitaux de référence au niveau régional et au niveau district ainsi que de 32 centres de santé de base. Une importante pénurie d’agents de santé qualifiés, avec une récente mise à jour dans le domaine de la santé de la mère et de l’enfant a été constatée dans tous les niveaux d’établissements sanitaires publics. En ayant mis en exergue la faiblesse des ressources humaines qualifiées, pour offrir les services de santé maternelle et néonatale dans les établissements sanitaires publics, à la veille de 2015, cette évaluation trouve son importance en rapportant l’un des facteurs clés expliquant l’échec de l’atteinte des objectifs 4 et 5 de l’OMD de Madagascar, en dépit des différentes stratégies et des activités multiples déjà réalisées dans tout le pays.

Nous remercions le Ministère de la Santé de Madagascar pour son appui et pour nous avoir autorisés à réaliser cette évaluation auprès des établissements sanitaires publics. Nos remerciements s’adressent également à toutes les directions régionales de la santé, à tous les services de district de la santé, à tous les personnels des établissements sanitaires évalués ainsi qu’aux équipes enquêtrices. Que toute l’équipe de Jhpiego au siège central et toute l’équipe à Madagascar, qui n’ont pas ménagé d’efforts dans la réalisation de cette évaluation trouvent ici la reconnaissance de leur travail.