Le Burkina Faso présente un système sanitaire de type pyramidal à trois niveaux. Le district sanitaire (DS) constitue la porte d’entrée du système, chaque DS étant dirigé par une équipe cadre de district (ECD) et relevant d’une direction régionale de la santé (DRS). Le système sanitaire comporte plusieurs centres de santé et de promotion sociale (CSPS) qui sont dirigés par des infirmiers chefs de poste (ICP).

Cette évaluation a été conduite dans trois districts sanitaires au Burkina Faso: (1) le DS Kaya dans la région du Centre-Nord avec une superficie de 5584 km² et une population estimée à 564 867 habitants en 2014; (2) le DS de Nouna dans la région du Boucle du Mouhoun, couvrant une superficie de 7424 km², et comptant 358 695 habitants; et (3) le DS de Saponé dans la région du Centre-Sud avec une superficie de 1700 km² et 106 502 habitants, en 2016 (Ministère de la Santé 2015).

Ces districts ont été choisis au regard de leur situation géographique (chaque district est situé à proximité d’un site de surveillance épidémiologique et démographique) et au regard de leur expérience en matière de prise en charge à domicile (PECADO) du paludisme.

La phase pilote de l’intervention s’est déroulée de mars 2013 à août 2015.

L’objectif visé par le PNLP à travers cette intervention était de confirmer et de traiter correctement, avec des antipaludiques, tous les cas suspects de paludisme simple au niveau communautaire, par les ASBC.

Les principales composantes de cette intervention étaient les suivantes:

L’évaluation s’est fondée sur des études de cas multiples, à plusieurs niveaux d’analyse. Chaque cas était représenté par un district sanitaire et les niveaux d’analyse étaient constitués par les dimensions de la fidélité ainsi que des composantes de l’intervention. Une enquête transversale a été conduite suivant une approche mixte quantitative et qualitative concomitante, dans les districts sanitaires de Kaya, Saponé et Nouna.

L’évaluation a concerné les acteurs de mise en œuvre de l’intervention et la population bénéficiaire des trois DS.

Pour l’enquête quantitative, des responsables au niveau des directions régionales de la santé (DRS) dont relèvent les DS, ainsi que des ECD et CSPS, et des ASBC ont été sélectionnés de manière raisonnée en fonction de l’information souhaitée. La répartition des enquêtés est décrite dans le Tableau 1 présenté dans la section sur les constats. Pour la population bénéficiaire, une stratégie d’échantillonnage aléatoire simple a été adoptée en utilisant la base de données des districts sanitaires pour sélectionner le nombre de participants nécessaire pour l’étude quantitative. La taille de l’échantillon a été estimée à l’aide de la formule pour une proportion unique de Cochran: n = Z²1-α/2*(PQ)/d² (Cochran 1963), en considérant une erreur d’échantillonnage de 5%, un niveau de confiance de 95%, un recours aux services des ASBC de 50%. Un taux de non-réponse de 10% a été autorisé.

Pour l’enquête qualitative, des informateurs clés ont été sélectionnés de manière raisonnée parmi les acteurs de mise en œuvre et les bénéficiaires de l’intervention. Plusieurs focus groups ont été également réalisés auprès de trois groupes constitués chacun de femmes, d’hommes et de leaders communautaires dans chaque district. L’échantillon de l’enquête qualitative est décrit dans le Tableau 1, présenté dans la section sur les constats.

L’enquête a concerné 3 membres des DRS, dont relève chaque DS de l’évaluation, 3 membres des ECD de chaque DS, 161 infirmiers chefs de poste ICP, 37 ASBC et 487 membres de la population cible bénéficiaire de l’intervention de l’aire sanitaire de 31 CSPS. Parmi les 487 bénéficiaires enquêtés dans les ménages, nous retrouvons 152 personnes provenaient du DS de Kaya, 164 du DS de Nouna.

Plus de détails sur l’échantillon de l’évaluation sont fournis dans le tableau ci-dessous.

La collecte a duré 11 jours dans les DS sanitaires et 3 semaines au niveau central; elle a été effectuée par des agents de collecte préalablement formés.

Plusieurs techniques et outils de collecte ont été utilisés auprès des différents groupes de répondants:

L’analyse des données quantitatives a été réalisée à l’aide des logiciels Stata version 15 et Excel 2007. Les variables qualitatives ont été exprimées en nombre et en pourcentage, et les variables quantitatives en moyenne et écart-type.

Pour les données qualitatives, une analyse de contenu thématique a été effectuée avec l’appui du logiciel Nvivo 10.0. Tous les entretiens qualitatifs ont été transcrits, traduits en français et saisis sous MS Word. Pour assurer la qualité des transcriptions et éviter toute déformation des propos, les enregistrements ont été confiés à des professionnels ayant une maîtrise parfaite de la langue locale ainsi que du français. Les données ont ensuite été dépouillées suivant un codebook décrivant les thématiques d’intérêts de l’étude.

Dans la phase pré-évaluative, une liste exhaustive des activités planifiées a été établie (annexe 1), lors de la reconstitution de la théorie de changement du projet au cours des discussions autour de l’évaluabilité de l’intervention. Les activités retenues ont ensuite été classées en fonction des cinq composantes principales de l’intervention. Cela a été possible grâce à une revue approfondie de documents officiels et administratifs ainsi qu’à de nombreux entretiens avec des acteurs clés sélectionnés au sein d’un échantillon raisonné des personnes ressources.

Chaque enquêté(e) a été invité(e) à réagir sur le degré de mise en œuvre, non seulement des activités planifiées mais aussi de celles modifiées ou ajoutées.

Une triangulation des résultats des données quantitatives et qualitatives a été réalisée pour approfondir l’analyse et valider certains de nos résultats.

Les données recueillies ont été étudiées sur la base d’un cadre d’analyse adapté concernant la fidelité de mise en oeuvre, qui a été intialement proposé par Carroll et al., modifié par Hasson (Carroll et al. 2007; Hasson, Blomberg & Dunér 2012).

Les différents niveaux d’analyse ont concerné les trois dimensions de l’évaluation de la fidélité de mise en œuvre (contenu, couverture et calendrier) ainsi que toutes les composantes de la stratégie (communication pour un changement de comportement, approvisionnement et gestion des intrants, renforcement des compétences des agents de santé et des ASBC, confirmation des cas avec les TDR par les ASBC et le suivi-évaluation).

Les données de fidélité d’implantation du contenu et de calendrier des activités recueillies qualitativement lors des entretiens individuels ont été traduites en données quantitatives en considérant la proportion d’activités classées par les informateurs clés selon quatre modalités:

Ces données ont été ensuite présentées sous forme de graphiques. Ces modèles de quantification et de représentation graphiques ont été adoptés de la classification de Ridde et al., adaptée de Perez (Perez et al. 2009; Ridde et al. 2013). Quant aux données concernant l’adhésion du contenu à la fidélité de mise en œuvre, elles concernaient les pourcentages de la population cible atteinte par les activités de formation, de sensibilisation et de confirmation des cas de paludisme par les ASBC.

La Figure 1 illustre le degré de fidelité de la mise en en oeuvre de différentes composantes de l’intervention dans les trois districts sanitaires (I= Implanté comme prévu; I/M= Implanté mais avec des modifications: M= Modifié; N= Modifié avec l’ajout de nouvelles activités).

Le protocole a été soumis à l’examen du Comité d’Éthique pour la Recherche en Santé du Burkina Faso (CERS) et l’approbation du CERS a été obtenue (N°2016-6-077) avant la conduite de cette étude. Afin d’assurer le respect des principes éthiques, l’équipe de recherche a été particulièrement attentive au respect du consentement éclairé à l’inclusion dans l’étude, à l’anonymat et au respect de la confidentialité.

D’une manière générale, la mise en œuvre semble homogène dans les trois districts pour les différentes composantes de l’intervention.

La composante sensibilisation a adhéré dans son contenu au même degré de fidélité dans les trois DS. Les activités mises en œuvre ont respecté le plan initial à plus de 6%. La population était en général informée de la stratégie.

La composante « formation » est celle qui a le mieux adhéré à la mise en œuvre avec 100% d’adhésion à Saponé et Nouna et 80% à Kaya. Les propos recueillis confirment que les ICP et les ASBC ont bénéficié d’un renforcement de compétence en cascade, tel que prévu dans le plan initial:

Les ASBC confirment également avoir reçu une formation sur la réalisation des TDR. C’est ce qu’a confié cet ASBC de Nouna:

La composante « approvisionnement/gestion des stocks », avec un niveau d’exécution à 57%, a connu le plus faible degré d’adhésion à la fidélité.

Les DS et les ASBC ont été approvisionnés en TDR et en outils de gestion/suivi (cahier de consultation et de gestion des médicaments) au début de l’intervention, par le niveau central. Cependant, Nous avons noté une insuffisance dans la gestion de ces stocks du point de vue de la conservation et de la gestion. Au début de la phase pilote, il n’y a pas eu de dotation en consommables (gants, boîtes de sécurité), comme le souligne cet ASBC:

La totalité des DS (100.0%) et la quasi-totalité (94.7%) des CSPS disposaient d’outils de gestion de stocks tandis que 56.8% des ASBC n’en possédaient pas. La majorité des stocks disponibles chez les ASBC lors du passage des enquêteurs étaient mal conservés dans des cartons, entreposés à même le sol.

Quant aux ruptures de stock, il faut noter qu’au niveau central, il n’y a pas eu de rupture de stock durant la phase pilote. Cependant, près de 67% des ASBC avaient connu une rupture au cours de cette période. Lors du passage des enquêteurs, il est ressorti que plus du quart des ASBC (48.0%), 83.3% des CSPS et 33.3% des DS étaient en rupture de stock. L’analyse des rapports a montré que certains ASBC n’ont été dotés qu’une seule fois en TDR, tandis que d’autres n’ont jamais reçu de dotation dans un des CSPS pilotes.

Paradoxalement, il a été retrouvé sur le terrain des ASBC qui avaient des stocks de TDR périmés. Les procédures de gestion des TDR périmés mis en place n’étaient pas non plus respectées: les produits périmés étaient déposés à même le sol; le retrait de stocks de TDR périmés un mois avant la date de péremption et sa destruction sur place n’étaient pas respectés.

Les principales causes de péremption rapportées étaient surtout les erreurs dans les prévisions, mais aussi un faible recours aux ASBC, dans certains villages.

En ce qui concerne la composante « confirmation des cas par les TDR » par les ASBC, aucune activité à ce niveau n’a été mise en œuvre telle qu’elle était initialement prévue. Pour la réalisation des TDR, les ASBC ont été confrontés à une difficulté liée au séchage du diluant des TDR, en raison des conditions climatiques et de stockage des intrants. Plus du tiers des TDR ont été réalisés au CSPS (31% à Kaya, 42% à Nouna et 44% à Saponé); du fait de l’instauration de la politique de gratuité des soins pour les enfants de moins de cinq ans, la population préférait se rendre directement au CSPS, d’une part parce que certains ASBC faisaient payer les gants à 75 FCFA par TDR, d’autre part parce que, du fait de la rupture en CTA, ils auraient à réaliser le TDR deux fois de suite, une fois par l’ASBC, et une autre fois par l’agent de santé au CSPS. Cependant, en raison d’une rupture de stocks de TDR dans les CSPS, certains patients qui s’étaient rendus directement dans le centre de santé, se voyaient renvoyer chez les ASBC pour la confirmation par TDR.

Pour la composante « suivi-évaluation » également, les activités ont été pour la plupart modifiées. Du fait de contraintes financières, la supervision a été intégrée dans la routine des CSPS. Cependant, les agents de santé ne disposaient pas de canevas pour la supervision des ASBC. Environ 31.4% des ASBC n’avaient jamais administré de TDR à un patient en présence d’un superviseur. Près de 89% des ASBC soumettaient un rapport mensuel d’activités aux ICP. Cependant, ces rapports étaient peu informatifs dans leur contenu en raison de la faible qualité du rapportage: les outils de suivi étaient mal tenus et très peu mis à jour chez plus du tiers des ASBC (135.5%) et dans la majorité des CSPS (52.6%) et des DS (66.7%):

L’évaluation de l’adhésion de la couverture des activités à la fidélité de mise en œuvre a concerné le degré d’atteinte des agents de santé ciblés par la formation et le degré d’atteinte des bénéficiaires par l’intervention. En ce qui concerne la formation, les taux de couverture chez les ICP étaient élevés à Kaya et à Nouna, respectivement à 135% et 91%. Les données n’ont pas été retrouvées pour le DS de Nouna. La totalité des ASBC avait reçu une formation sur l’utilisation des TDR et la prise en charge du paludisme simple dans les trois DS. La couverture des agents déjà formés et qui devaient être recyclés était un peu plus faible, surtout à Nouna (66.7%). Les enquêtés ont déclaré avoir bénéficié, eux-mêmes ou un membre de leur famille, de la confirmation par un TDR d’un cas suspect de paludisme, réalisée par les ASBC; ainsi, les cas suspects de paludisme ont été confirmés respectivement à 90% à Kaya et 69% à Saponé, contre seulement 55% dans le DS de Nouna. Cela s’explique par le fait que le DS de Nouna couvre une superficie plus grande avec des zones difficilement accessibles géographiquement.

L’évaluation de l’adhésion du calendrier à la fidélité de mise en œuvre a concerné essentiellement les composantes suivantes: « formation », « approvisionnement et gestion des stocks » et le « suivi évaluation » des activités.

Le calendrier des activités planifiées ont été jugées soit implantées ou modifiées (I/M), soit modifiées (M) dans l’ensemble.

Selon les agents de santé, le renforcement des compétences des ASBC avait duré trois jours:

Cependant, la durée moyenne de la formation des ASBC était de 5 jours avec des extrêmes de 1 à 7 jours, selon les rapports d’activités.

Pour les ASBC ayant reçu un suivi post-formation, la durée moyenne du suivi était de 2 jours avec des extrêmes de 1 à 7 jours.

Les délais de livraison n’ont pas été respectés tels que cela avait été prévu depuis l’acquisition des intrants jusqu’à la dotation des ASBC.

Le dispositif de ravitaillement des ASBC en TDR a connu des débuts difficiles, notamment dans le district de Kaya:

Au niveau central, la CAMEG n’a pas pu respecter le délai d’acquisition des TDR. Ce qui a eu une répercussion sur le reste des activités liées à l’approvisionnement à tous les niveaux (DRS, DS, CSPS et communauté). La fréquence de renouvellement des stocks n’a pas non plus été respectée. Les principales causes de péremption des TDR étaient essentiellement les erreurs de prévision et les délais de péremption courts, avec des stocks qui étaient abondants. La livraison avec une date de péremption proche a été retrouvée au niveau des DS, des CSPS et chez les ASBC à respectivement 33.3%, 6.3% et 20.3%:

La fréquence des supervisions n’a pas été respectée à tous les niveaux.

De façon générale, les fréquences de supervision étaient peu nombreuses et très irrégulières dans tous les trois districts. Les raisons invoquées du non-respect du calendrier prévu étaient les mêmes dans les trois DS: l’insuffisance du personnel de santé, la grande superficie de l’aire sanitaire des CSPS, le manque de moyen de transport ou l’insuffisance de ressources financières pour une supervision rapprochée. Ainsi, selon un agent de santé du DS de Nouna:

Les composantes qui ont subi le plus de modifications dans leur contenu ont été surtout la réalisation des TDR par les ASBC devant tout cas suspect de paludisme, le suivi/ évaluation des activités en milieu communautaire et la gestion de la chaîne d’approvisionnement des intrants de l’intervention. La plupart de ces changements ont été observés dans la pluralité des sites où l’évaluation s’est déroulée. Ces modifications peuvent être liées à la complexité de l’intervention elle-même, mais semblent avoir été plus liées au contexte de mise en œuvre de l’intervention. En effet, du point de vue technique, les ASBC ne semblaient pas éprouver de difficultés particulières à la réalisation des TDR dans leur communauté. Cela a sûrement été facilité d’une part par la formation dont ils ont bénéficié avant le début de l’intervention, mais également à leur expérience dans la prise en charge du paludisme à travers la PECADO. Ces facteurs semblent donc avoir agi plus comme des facteurs facilitant la mise en œuvre de l’intervention. Par contre, d’autres facteurs liés au contexte ont rendu difficile cette mise en œuvre. Certaines de ces difficultés, telles que le climat très chaud et sec des zones d’implantation de l’intervention et la faiblesse du système de santé en ressources nécessaires à la conduite d’activités comme le suivi, auraient pu être anticipées et corrigées dès la phase de planification. D’autres par contre, comme l’adoption assez rapide et au plan national en 2015 de la politique de gratuité des soins pour les enfants de moins de cinq ans, qui a modifié les comportements de recours aux soins de la population cible de l’intervention, semblent avoir été assez inattendues. Cependant, l’effet de la gratuité des soins sur le recours aux soins de la population avait déjà été noté dans certaines zones comme Kaya, avec l’expérience de l’ONG « Save the children ». Cette constatation confirme ce qui avait déjà été rapporté dans la littérature sur le fait qu’une intervention de santé publique n’évolue pas en vase clos, mais interagit avec son contexte de mise en œuvre, dont il faudrait tenir compte, si l’on veut atteindre un degré élevé de fidélité à la mise en œuvre (Dusenbury et al. 2003; Pérez et al. 2016; Von Thiele Schwarz, Hasson & Lindfors 2015). Cela s’est également ressenti dans le degré de couverture de la cible par les activités.

Les taux de couverture des agents par la formation est appréciable dans les trois districts; cependant, le taux de confirmation par TDR de tous les cas suspects de paludisme en milieu communautaire est loin d’atteindre les 100% souhaités, surtout dans les districts sanitaires de Saponé et Nouna. Cela est sans doute une conséquence des difficultés déjà rapportées, dues aux facteurs contextuels. Dans le cas du district sanitaire de Nouna, ces difficultés ont été plus accentuées du fait que l’aire du district sanitaire est plus vaste et certaines zones plus difficiles d’accès. Cela a compliqué encore plus l’approvisionnement en intrants des différents acteurs et la supervision de leurs activités par les ICP, ce qui aurait pu permettre de corriger certains facteurs susceptibles d’avoir influencé négativement la mise en œuvre de l’intervention.

Toutefois, au vu des nombreuses limitations notées dans la gestion des stocks de TDR, il conviendrait de renforcer la formation sur ce point dans tous les districts sanitaires, pour une meilleure rationalisation des ressources et une plus grande efficacité de l’intervention.

Les problèmes rencontrés dans le respect des délais ont sans doute contribué à la faible couverture de la confirmation des cas en milieu communautaire.

Les résultats de l’évaluation montrent que la plupart des activités, dont la fréquence et la durée ont été évaluées, ont subi des modifications. Si certaines études ont montré qu’une certaine modification était nécessaire pour une adaptation de l’intervention à un environnement contraignant, un certain niveau d’adhésion à la fidélité de mise en œuvre demeure cependant nécessaire et cette adaptation devrait toutefois respecter la théorie du changement pour l’atteinte des objectifs visés (Pérez et al. 2016; Von Thiele Schwarz, Hasson & Lindfors 2015). Dans notre évaluation, la plupart des modifications observées dans le respect du calendrier ont été surtout dues à la faiblesse des ressources et à la gestion de l’intervention entre les différents acteurs (partenaires financiers, centrale d’achat et de gestion des médicaments génériques (CAMEG), PNLP, DS, CSPS et ASBC) pour la gestion des intrants. En effet, si dans les plans initiaux, la supervision de la mise en œuvre de la confirmation en milieu communautaire par les TDR devait être intégrée à la supervision périodique des districts sanitaires, dans la réalité, les activités des ASBC étaient peu, ou rarement supervisées par les agents de santé, dû au manque de ressources pour ces activités. Cela a joué un rôle important dans la qualité de la mise en œuvre, qui est un autre facteur de modération dans la fidélité de mise en œuvre. Ce défaut d’intégration a ainsi créé une situation complexe et floue, ayant conduit au gaspillage des ressources. Cette supervision était en effet bien nécessaire car, malgré leur expérience, les ASBC ont été confrontés à certaines difficultés comme le stockage correct et la gestion des intrants. Même si il a été rapporté dans la littérature que les ASBC ayant reçu une formation sont en mesure d’effectuer et d’interpréter correctement les TDR, même après un long temps, il a été aussi attesté que la faiblesse de la supervision ne permet pas de juger de la qualité de la mise en œuvre, ni de la compliance aux recommandations de traitements (Dusenbury et al. 2003; Mukanga et al. 2012; Von Thiele Schwarz, Hasson & Lindfors 2015). Singlovic et al avaient rapporté qu’une bonne formation et une supervision régulière étaient associées à un faible taux de non compliance aux résultats des TDR (Singlovic et al. 2016). Le manque de données dans cette évaluation ne nous permet pas de conclure sur une éventuelle amélioration de la qualité des soins grâce à l’utilisation des TDR en milieu communautaire. Des inquiétudes avaient déjà été soulevées par certains auteurs quant à l’efficacité de l’intervention à améliorer la qualité des soins dans les systèmes de santé africains actuels (English et al. 2009).

Cette situation a soulevé de nombreux débats dans la littérature en santé mondiale. Des études ont suggéré que certains programmes ciblés de lutte contre certaines maladies pourraient même affaiblir les systèmes de soins de santé dans les pays à faible revenu en créant des systèmes de prestation parallèles superflus et en perturbant les activités quotidiennes du système de santé (Atun et al. 2010; Belaid et al. 2017; Marchal et al. 2011; Travis et al. 2004). Si certains auteurs affirment qu’une grande partie des avantages des interventions sanitaires verticales sont perturbés par le bouleversement des services de santé généraux et par les inefficacités causées par le manque d’intégration entre les différents services de santé, il est cependant reconnu que le débat sur l’efficacité relative des programmes verticaux et horizontaux se déroule à un degré de généralité si élevé qu’il est difficile d’en tirer des conclusions solides; par ailleurs, de nombreux systèmes de santé existants tendent à associer les programmes horizontaux et verticaux, ce qui rend difficile l’évaluation de leur efficacité relative (Atun et al. 2010; Marchal et al. 2011; Travis et al. 2004). Ce manque d’intégration réelle, en tant que facteur clé, pose par ailleurs la question de la pérennisation de certains programmes de santé.

Au regard de tous ces constats, la présente évaluation souligne encore une fois la nécessité de la prise en compte du contexte, lors de la mise en œuvre des interventions et du renforcement des services de santé pour un suivi effectif et efficace, afin de corriger les éventuels écarts à la fidélité pouvant entraver le succès de la présente intervention.

Le cadre conceptuel utilisé pour l’analyse a aussi permis de pouvoir mesurer l’adhésion à la fidélité des activités de l’intervention par rapport à son plan initial, tout en soulignant l’importance des facteurs contextuels dans la mise en œuvre d’interventions complexes (Hasson, Blomberg & Dunér 2012).

Les études de cas réalisées avec les méthodes mixtes dans le cadre de cette évaluation se sont avérées particulièrement bien adaptées au but de cette évaluation car la complexité de l’intervention exigeait une combinaison de méthodes afin de pouvoir répondre à chacune des questions posées par l’évaluation. Ainsi, l’enquête quantitative nous a permis essentiellement de pouvoir estimer la dimension « couverture » de la fidélité. Quant aux données qualitatives, elles ont permis non seulement de renseigner les niveaux de mise en œuvre des activités, mais aussi à travers leur quantification, de pouvoir comparer les degrés de fidélité entre les trois districts sanitaires. Les données qualitatives ont en outre permis une triangulation efficace par rapport aux inférences se basant sur les données quantitatives et, pour ce faire, en passant par la valorisation des perceptions des différents acteurs de mise en œuvre, elles ont fait ressortir les facteurs influençant la fidélité de mise en œuvre (Belaid et al. 2017). Cette approche a donc permis une complémentarité des données, grâce à l’augmentation de l’exhaustivité des constats de l’évaluation à travers l’utilisation de différentes méthodes. Cela a enfin entrainé une meilleure compréhension de l’intervention et une analyse plus approfondie. Tout cela a accru la validité et la crédibilité des conclusions de l’évaluation.

Cette évaluation démontre donc non seulement l’importance d’apprécier la fidélité de mise en œuvre, mais aussi la pertinence d’explorer les innovations méthodologiques dans le domaine de l’évaluation des interventions de santé publique. En effet, elle permet d’accroître le nombre des évaluations fondée sur une approche de méthodes mixtes dans le domaine de la santé, et dans le même temps, de supporter l’usage du qualitatif au-delà du rapportage des perceptions des informateurs-clefs (Belaid et al. 2017).

L’existence des sites de surveillance a été d’une grande aide dans cette évaluation pour apprécier l’atteinte de la population cible par les différentes activités de l’intervention. Cependant, des biais de mémoire ont sûrement pu entacher la qualité de cette évaluation, notamment en ce qui concerne les activités dont les aspects temporels ont fait l’objet des entretiens avec les parties prenantes. Toutefois, la triangulation des sources des données a été poursuivie afin de minimiser ces biais. Par ailleurs, par manque de ressources, il n’a pas été possible, dans cette évaluation, d’apprécier la performance des ASBC dans la réalisation des TDR.

L’évaluation de la mise en œuvre de la confirmation des cas par les TDR en milieu communautaire dans les districts sanitaires de Kaya, Nouna et Saponé, montre des niveaux différents de degré d’adhésion à la fidélité en fonction des dimensions de la fidélité et selon les composantes de l’intervention. Les difficultés observées sur le terrain se sont révélées assez semblables dans les trois districts et, comme attesté par les évaluations antérieures sur les interventions mises en œuvre par le PNLP, elles soulignent la faiblesse du système de santé. Il est, par conséquent, nécessaire d’y répondre de façon adéquate lors du passage à l’échelle nationale. Cette évaluation enfin démontre l’importance de l’évaluation de la fidélité de mise en œuvre, tout en apportant sa contribution aux approches méthodologiques mixtes dans le domaine de l’évaluation des interventions complexes dans le domaine de la santé publique.