Selon l'approche offre des soins, la disponibilité et les caractéristiques des services de santé influencent le recours aux soins. En d'autres termes, l'inexistence de l'offre des soins, son insuffisance et ses caractéristiques déterminent la demande de soins. L'offre crée donc sa propre demande, tel que présume l’économie classique. Le choix thérapeutique est alors conçu comme avant tout dépendant de l'efficacité des soins proposés par les filières thérapeutiques, de la distance à parcourir, du temps d'attente, du coût des prestations et de la qualité d'interaction entre le thérapeute et le malade. Cette approche sous-estime l'effet du contexte socioculturel et celui de l'acteur (c.-à-d. l'individu) dans le choix thérapeutique.

L'approche demande des soins repose sur l'idée d'une détermination sociale des comportements : ainsi, pour Émile Durkheim (1904, cité par Franckel 2004), l'action sociale consiste «en des manières d'agir, de penser et de sentir, extérieures à l'individu, et qui sont douées d'un pouvoir de coercition en vertu duquel ils s'imposent à lui ». Les valeurs, les coutumes et les normes sociales apparaissent donc comme des moteurs du recours aux soins, intégrées sous forme de structures structurantes de la pensée (Bourdieu 1970, cité par Franckel 2004). Elles servent de guide définissant le cadre des comportements: « la majeure partie des comportements sont habituels, prévisibles, attendus et répétés » (Pescolido 1992, cité par Franckel 2004).

De nombreuses études sociodémographiques se sont inscrites dans cette perspective explicative du recours aux soins. Elles ont essayé de l'expliquer par une multiplicité de variables socioculturelles comme l'ethnie, la religion et le degré de modernité en accordant une place importance aux variations culturelles des croyances et perceptions relatives à la grossesse, à l'accouchement et aux complications associées (Dako-Gyeke et al. 2013 ; Adong 2011; Beninguisse 2003).

Les conditions économiques dans lesquelles vit un individu déterminent aussi ses comportements thérapeutiques (Prual 1999; Ransom et Yinger 2002 ; Beninguisse 2003). En d'autres termes, la capacité financière d'un individu à prendre en charge sa santé détermine ses comportements thérapeutiques. Le niveau de vie des ménages, l'activité économique de la femme et celle de son partenaire font donc partie des variables explicatives du recours aux soins obstétricaux. Dans la plupart des études, il a été constaté que, toutes choses égales par ailleurs, les femmes économiquement défavorisées sont les moins enclines à effectuer les consultations prénatales pendant la grossesse et à accoucher dans les formations sanitaires (Beninguisse 2003; Kone-Pefoyo et Rivard 2006). Dans la dimension « économique » de l'approche demande, l'individu est aussi considéré comme un acteur rationnel, qui agit en fonction du rapport entre les avantages et les coûts perçus. Ceci est bien mis en évidence dans le Health Belief Model (HBM) (Godin 1988; cité par Franckel 2004). Quant à la dimension « sociodémographique » de cette approche, elle s'intéresse aux caractéristiques qui renseignent sur le capital santé de la femme avant la conception, lequel peut aussi agir comme des prédispositions psychologiques (Beninguisse 2003). Enfin, il importe d'accorder aussi un rôle important aux rapports de genre lorsqu'on étudie le recours aux soins obstétricaux dans le contexte africain. En effet, comme le dit si bien Locoh (1997), « certaines femmes n'accèdent pas aux soins obstétricaux ou accèdent à ceux inadéquats puisque la décision d'y recourir revient à d'autres membres de la famille (l’époux ou les hommes de la famille) ».

L'approche globale intègre les deux approches susmentionnées, à savoir l'approche offre des soins et l'approche demande des soins. Andersen et Newman (1972) et Kroeger (1983) sont parmi les premiers à s’être orientés vers cette approche puisqu'ils considèrent les caractéristiques individuelles, les caractéristiques de la maladie et les caractéristiques du système de soins dans l'ensemble des déterminants des pratiques thérapeutiques. Ces auteurs classent les déterminants individuels en deux groupes. Ils distinguent notamment les facteurs prédisposant de facteurs facilitant. Pour Anderson et Newman (1972), les attitudes et connaissances de santé se retrouvent parmi les premiers et les revenus, le niveau socio-économique, la taille de la famille et l'instruction se retrouvent parmi les deuxièmes. Kroeger (1983) inclut dans le premier ensemble les facteurs sociodémographiques et socio-psychologiques. Les caractéristiques de la maladie et du cadre étiologique dépendent de la sévérité, de la durée et de l'interprétation de l'origine du mal. Les caractéristiques du système de soins décrivent la diversité de l'offre, son accessibilité spatiale ou géographique, son accessibilité financière, sa qualité et son efficacité.

Dans le contexte africain, marqué par le pluralisme thérapeutique et une perception diversifiée de la grossesse (Camara 2003), pour mieux appréhender l'utilisation des services de soins obstétricaux, il est pertinent d'adopter une approche explicative globale. C'est ainsi que d'autres modèles complets ont été développés par Zoungrana (1993), Fournier et Haddad (1995) et Beninguisse (2003) et validés dans le contexte camerounais, dans l'ensemble des femmes, par le dernier auteur et, dans celui des adolescentes, par Rwenge et Tchamgoue (2011).

Notre approche est, dans une certaine mesure, adaptée de celle de Beninguisse (2003) et Rwenge et Tchamgoue (2011). Notre étude s'inscrit donc aussi dans la perspective explicative globale pour des raisons déjà évoquées. Nous présumons que le recours aux soins prénatals par les femmes est fonction du contexte dans lequel elles résident, des caractéristiques de l'offre sanitaire, des caractéristiques du ménage, des rapports de genre au sein du couple et des caractéristiques individuelles. Le contexte de résidence renseigne sur l'influence du milieu ou de la région où l'individu habite de façon permanente. En revanche, le contexte culturel, déterminé par le milieu culturel, produit les normes et valeurs en rapport avec la grossesse et les complications relatives à celles-ci. Les deux dimensions de ce concept, à savoir les caractéristiques traditionnelles du milieu culturel et ses caractéristiques modernes, sont pertinentes dans le contexte africain. En effet, le recours aux soins prénatals par la femme dépend non seulement des valeurs qu'elle a intériorisées pendant sa socialisation traditionnelle, mais aussi de son ouverture à la modernité. Certaines valeurs traditionnelles relatives à la gestation et à la parturition intériorisées par la femme pendant son enfance sont défavorables à leur fréquentation des services modernes de soins. Par exemple, dans diverses traditions africaines, la maternité est considérée comme une fonction naturelle de la femme (Beninguisse, 2003; Bouchon 2012). Par conséquent, la grossesse et l'accouchement n'y sont pas perçus comme des problèmes de santé (Beninguisse 2003; Bouchon 2012). Ce qui peut se traduire par une faible fréquentation des formations sanitaires. L'ouverture de la femme à la modernité améliore sa perception de la grossesse et de l'accouchement et, partant, sa prise de conscience des risques de complications associées.

Notre approche a aussi une dimension économique puisqu'elle considère l'acte de consultation prénatale comme la rencontre entre une offre et une demande thérapeutique. Les caractéristiques de l'offre sanitaire font donc partie de facteurs des comportements étudiés ici. Il en est de même du niveau de vie du ménage et des rapports de genre au sein du couple. En effet, le soutien matériel dont bénéficie la femme au sein du ménage joue un rôle important dans l'utilisation des services modernes de soins dans les contextes actuels de crise économique et de recouvrement des coûts dans les hôpitaux publics.

En plus, il va sans dire que, dans le contexte africain, où les décisions dans le domaine de la santé reproductive sont généralement prises par l'homme, qui est pourtant moins concerné que la femme par les problèmes de santé reproductive, l'autonomie de la femme dans la prise des décisions dans ce domaine ou sa participation à la prise des décisions peut améliorer ses comportements thérapeutiques.

La direction du ménage et l'entourage familial sont d'autres caractéristiques des ménages incluses dans notre approche dans l'ensemble des déterminants du recours aux soins prénatals. Abondant dans le même sens que Pilon (1996), les femmes chefs de ménages sont plus favorables au recours aux soins prénatals que leurs homologues de sexe masculin. L'entourage familial joue un rôle important puisqu'il apporte aux femmes le support social dont elles ont besoin pour faire face aux difficultés d'ordre psychologique et matériel (Rwenge et Tchamgoue, 2011).

Les caractéristiques propres à la femme et à sa grossesse, à savoir l'antécédent de l'avortement, la mutilation génitale et l'opportunité de la grossesse, sont considérées dans notre approche comme des facteurs directs du recours aux soins prénatals. En d'autres termes, ils agissent comme des variables intermédiaires des facteurs sociaux et individuels ci-dessus mentionnés.

Les données utilisées dans le cadre de cette étude sont issues de la troisième Enquête Démographique et de Santé et à Indicateurs Multiples (EDS-MICS) réalisée en Côte d'Ivoire en 2011 2012 par le Ministère de la Santé et de la Lutte contre le Sida (MSLS) et l'Institut National de la Statistique(INS). Elle a bénéficié de l'assistance technique d'ICF International dans le cadre du programme mondial des Enquêtes Démographiques et de Santé (Demographic and Health Surveys MEASURE DHS). Comme les deux premières EDS de 1992 et 1998, elle avait pour objectif principal de recueillir les informations sur la santé des femmes et de leurs jeunes enfants, sur la fécondité, la connaissance et l'utilisation des méthodes contraceptives, la mortalité maternelle et la mortalité des jeunes enfants, sur la connaissance et les attitudes vis-à-vis des maladies sexuellement transmissibles, du sida et sur la prévalence du VIH.

Il s'agissait d'une enquête stratifiée représentative au niveau national, dont l’échantillon a été tiré à deux degrés. Les dix régions statistiques de la Côte d'Ivoire avec la ville d'Abidjan constituent les onze strates géographiques. Ces dernières ont ensuite été séparées en zone urbaine et en zone rurale pour former des strates d’échantillonnage. Au premier degré, les districts de recensement ont été tirés avec une probabilité proportionnelle à leur taille dans chacune des dix régions et à Abidjan et, ce, selon le milieu de résidence. Au deuxième degré, les ménages ont été tirés dans chaque district de recensement. Comme dans toutes les EDS, des coefficients de pondération ont été prévus pour assurer l'auto-pondération de l’échantillon au sein de chaque strate.

Les données utilisées concernent 3139 femmes âgées de 15 à 49 ans ayant eu une naissance vivante au cours des trois dernières années précédant l'enquête. On retrouve dans l'ensemble des informations collectées auprès de ces femmes, la personne consultée durant la grossesse, le nombre de visites prénatales, le vaccin antitétanique durant la grossesse, le lieu d'accouchement et l'assistance à l'accouchement. Ces informations permettent d’étudier parmi les femmes enceintes le recours aux soins modernes pendant la grossesse et pendant l'accouchement. Elles permettent aussi d'identifier les facteurs sociaux du recours aux soins puisqu'on y retrouve les caractéristiques sociales, économiques et démographiques des enquêtées et celles des ménages dans lesquels elles habitent.

La variable dépendante utilisée ici est l'utilisation des services de soins prénatals. Elle a été créée en se référant aux recommandations de l'OMS au sujet de la prévention des grossesses, à partir des quatre variables suivantes: nombre de visites prénatales effectuées, âge de la grossesse au moment de la première visite, nombre d'injections de dose antitétanique reçues et personnel consulté lors des visites prénatales. Selon les recommandations de l'OMS, la femme enceinte doit effectuer sa première visite prénatale dans le premier trimestre de la grossesse, effectuer au moins quatre visites prénatales, recevoir au moins deux doses d'anatoxine tétanique durant la grossesse en cours, ou une seule dose si la femme avait été vaccinée lors de la grossesse précédente, et réaliser ses visites dans les centres de santé ou auprès des professionnels de santé.

Ainsi, quatre variables correspondant chacune à une des recommandations ont été créées. La première a les trois modalités suivantes: 0 (n'a jamais effectué de visite prénatale); 1 (en a effectuée, mais tardivement); 2 (en a effectuée dans le premier trimestre de la grossesse). Les trois autres variables sont dichotomiques puisque chacune d'elles prend la valeur 1 si la recommandation a été respectée et 0 sinon. En additionnant les quatre variables, nous avons obtenu un indicateur rendant compte du degré d'utilisation des services de soins prénatals dont les valeurs ont été classées en trois catégories: (1) Adéquate, lorsque la femme a utilisé les services des soins prénatals et respecté toutes les normes de l'OMS; (2) Partielle, lorsqu'elle les a utilisés, mais elle n'a pas respecté les normes de l'OMS ; (3) Nulle, lorsqu'elle ne les a pas du tout utilisés. Dans l'ensemble des femmes de l’échantillon ayant eu au moins une naissance dans les trois dernières années ayant précédé l'enquête, 8% n'ont pas bénéficié d'un suivi médical de leurs grossesses, 75% en ont bénéficié partiellement et 15% en ont bénéficié totalement (Table 1).

Conformément à notre approche conceptuelle, nous présumons que le recours aux soins prénatals par les femmes est fonction du contexte dans lequel elles résident, des caractéristiques de l'offre sanitaire, des caractéristiques du ménage, des rapports de genre au sein du couple et des caractéristiques individuelles.

À cet effet, nous avons inclus dans l'ensemble des variables indépendantes un indicateur du contexte de résidence, à savoir la région de résidence, et trois indicateurs du milieu culturel, à savoir l'ethnie, la religion et le degré de modernité. En effet, l'ethnie et la religion véhiculent les valeurs traditionnelles en matière de santé, alors que le degré de modernité renseigne sur le degré d'exposition de l'individu aux valeurs modernes en matière de santé. Ce dernier est un indicateur composite créé à l'aide d'une Analyse en Composantes Principales (ACP) sur les variables niveau d'instruction de la femme, son occupation, son exposition aux médias (télévision, radio et journaux/magazines), sa sensibilisation sur les risques associés à la grossesse et son utilisation de méthodes contraceptives modernes. Les distributions des variables indépendantes mentionnées ci-dessus sont aussi présentées au Table 1.

L'influence de l'offre sanitaire est appréhendée ici au niveau individuel par la perception du coût des prestations et celle de la distance entre la localité et le centre de santé le plus proche. Dans le contexte de la Côte d'Ivoire, comme le montre le même tableau, une proportion importante des enquêtées perçoit les coûts des prestations comme étant élevés et les centres de santé comme étant éloignés de leurs domiciles et inaccessibles.

Dans l'ensemble des caractéristiques des ménages, trois seulement font partie des variables indépendantes des comportements étudiés, notamment le sexe du chef de ménage, la taille du ménage et son niveau de vie. Pour appréhender les rapports de genre au sein des couples, la participation de la femme à la prise des décisions dans le domaine de la santé a été considérée. Enfin, le statut matrimonial de l'enquêtée, son lien de parenté avec le chef de ménage, l'opportunité de la grossesse (c.-à-d. si celle-ci a été désirée ou non) et ses antécédents dans les domaines d'avortement et de mutilation génitale font aussi partie des variables indépendantes. Les distributions de ces variables indépendantes se trouvant aux niveaux ménage et individuel sont aussi présentées au Table 1.

Pour évaluer l'effet net de chacune des variables indépendantes sur les comportements étudiés, nous avons recouru au modèle multivarié de régression logistique multinomiale, compte tenu du fait que la variable dépendante a trois modalités. Nous n'avons pas présenté ici les coefficients de régression (β), mais les odds ratios (c.-à-d. les exponentiels de β) puisqu'il est moins aisé de caractériser les femmes concernées par les comportements à risques à partir des premiers que des deuxièmes. La modalité de référence a été choisie ici non seulement dans le cas de la variable indépendante, mais aussi dans le cas de la variable dépendante. Par exemple, si l'utilisation adéquate des services de soins prénatals est la modalité de référence choisie, les odds ratios seront présentés comme suit:

L'identification des mécanismes d'action des facteurs a été faite en recourant aux modèles à pas croissants. Au-delà de l'examen des odds ratios permettant d'identifier les déterminants et les mécanismes de certains d'entre eux, nous avons procédé à une hiérarchisation des variables, ce qui permet de connaître les facteurs sur lesquels il faudra mettre la priorité. Cette hiérarchisation des variables s'est faite à partir du calcul de la contribution (C_i) de chacune des variables à l'explication du comportement considéré, mesurée par la statistique du Khi-deux du modèle. Cette contribution est donnée par la formule suivante:

où est le Khi-deux du modèle global et est le Khi-deux sans la variable indépendante n°i.

En clair, la hiérarchisation a conduit à ordonner les variables en fonction du pourcentage de Khi-deux qu'elles apportent à l'explication du comportement considéré.

Les données ont été analysées sous le logiciel STATA 11.

En considérant la surveillance médicale totale de la grossesse comme modalité de référence, toutes choses égales par ailleurs, les variables qui influencent le fait de ne pas effectuer la visite prénatale sont la région de résidence, l'ethnie, la religion, le degré de modernité, la perception de la distance et celle du coût, le niveau de vie du ménage, la participation à la prise des décisions et l’état matrimonial (Table 2). L'ethnie, le degré de modernité, la perception de la distance et le niveau de vie du ménage se retrouvent dans l'ordre aux quatre premiers rangs dans la hiérarchie des déterminants et expliquent à eux seuls plus de 60% de la variation totale de la variable dépendante.

Comparativement aux Akan, les femmes Mandé, Gour/voltaïque et étrangères ont respectivement 3.6 fois, 2.2 fois et 4.5 fois plus de risque de ne jamais faire de visites prénatales plutôt que de bénéficier d'une surveillance totale de leurs grossesses. De même, comparativement aux femmes modernes, celles non modernes ont 12.5 (soit 1/0.08) fois plus de risque de ne pas faire de visites prénatales plutôt que de bénéficier d'une surveillance totale de leurs grossesses. Comparativement aux femmes peu modernes, celles non modernes ont 3 (soit 1/0.3) fois plus de risque de se comporter de la même façon. Par ailleurs, les femmes qui perçoivent les centres de santé comme difficilement accessibles en terme de distance et en terme de coût ont respectivement 2.3 fois et 1.89 fois plus de risque de ne jamais faire de visites prénatales que celles qui les perçoivent comme facilement accessibles. Le risque d'avoir ce comportement diminue significativement lorsqu'augmente le niveau de vie du ménage.

On constate aussi que, toutes choses égales par ailleurs, les femmes animistes ou adeptes de religion traditionnelle ont 1.83 fois plus de risque que les musulmanes de ne jamais faire les visites prénatales plutôt que de bénéficier d'une surveillance totale de leurs grossesses. Enfin, la participation de la femme à la prise des décisions dans le domaine de la santé réduit son risque de ne jamais faire les visites prénatales (OR = 0.51). En revanche, le fait qu'elle soit célibataire l'augmente significativement (OR = 2.81).

En considérant la même modalité comme référence, les variables qui influencent le fait de ne bénéficier que partiellement de la surveillance médicale de la grossesse sont l'ethnie, le degré de modernité, la perception de la distance et le niveau de vie du ménage (Table 2). Ici l'ethnie et le degré de modernité se retrouvent aussi aux deux premiers rangs et expliquent seuls 73% de la variation du comportement considéré. On constate dans le cas présent que par rapport aux Akan, les Mandé ont 0.65 fois moins de risques de bénéficier d'une surveillance partielle de leurs grossesses plutôt que d'en bénéficier totalement. De même, par rapport aux femmes non modernes, les femmes peu modernes et les modernes ont respectivement 0.6 fois et 0.4 fois moins de risque de bénéficier d'une surveillance partielle de leurs grossesses que d'en bénéficier totalement. La perception des centres de santé comme étant difficilement accessibles en termes de distance est de même ici positivement associée à l'utilisation partielle des services de soins prénatals (OR = 1.4). En revanche, le fait d'appartenir aux ménages aisés est négativement associé à ce comportement (OR = 0.73 dans les ménages de niveau de vie moyen et 0,44 dans ceux de niveau de vie élevé).

Les modèles à pas croissants permettent d’élucider les mécanismes d'action de certains déterminants. Nous ne présentons ici que les résultats obtenus dans le cas où le comportement étudié est la non-surveillance médicale de la grossesse puisqu'ils sont les plus instructifs (tableau A1).On constate que le degré de modernité a annulé l'influence de la région de résidence alors que l'opportunité de la grossesse a fait ressurgir son influence. Ces résultats signifient que le degré de modernité et l'opportunité de la grossesse agissent respectivement comme variable intermédiaire et comme variable inhibitrice de la région de résidence. En d'autres termes, dans le premier cas, les femmes nordistes sont les plus enclines à ne pas effectuer les visites prénatales puisqu'elles sont pour la plupart non-modernes ou peu-modernes. Dans le deuxième cas, l'occurrence des grossesses non-désirées incite les femmes nordistes à adopter encore plus ce comportement.

Les résultats obtenus révèlent aussi que l'opportunité de la grossesse agit comme une variable inhibitrice de la participation de la femme à la prise des décisions dans le domaine de la santé. En d'autres termes, l'occurrence des grossesses non désirées renforce la différence positive des risques de non-surveillance médicale de la grossesse entre les femmes qui ne participent pas à la prise des décisions dans ce domaine et d'autres.

Nous déclarons n'avoir de relations ni personnelles ni financières qui auraient pu nous influencer de quelque manière que ce soit dans la rédaction de cet article.